Lesões do ligamento cruzado posterior: como abordar?

O principal mecanismo de lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) é o trauma na parte da frente da perna, forçando a mesma para trás em relação à coxa. Isso pode ocorrer, por exemplo, nas seguintes situações:

- Ao bater o joelho contra o painel do carro durante um acidente automobilístico;
- Na prática esportiva, pelo choque frontal de um oponente contra a perna (ainda que este tipo de choque seja mais comum em esportes pouco praticados no Brasil, como o rugby e o futebol americano);
- Pela queda ao solo em acidentes motociclísticos (atualmente, a causa mais frequente das lesões do LCP no país);
- Pela hiperflexão do joelho, com o indivíduo caindo sentado sobre o pé, flexionando totalmente o joelho.

Lesão do ligamento cruzado posterior
Inicialmente, o paciente apresenta dor e edema de intensidade variável. Nas lesões completas, o paciente habitualmente terá dor e edema significativo e não ser capaz de apoiar o pé no chão. Lesões parciais podem ser bem menos exuberantes.

Após algumas semanas, a dor melhora, o joelho desincha, o paciente larga as muletas e consegue andar mais próximo do normal. Atividades esportivas são gradualmente reassumidas.

Em lesões maiores, o paciente pode persistir com algum grau de instabilidade e falta de confiança no joelho. Também pode apresentar dor na parte da frente do joelho e dificuldades para subir e descer escadas.

Diagnóstico
O principal meio de se fazer o diagnóstico é pelo exame físico. Passada a fase aguda, testes específicos, como o teste da gaveta, poderão identificar mais facilmente a lesão do LCP, bem como eventuais lesões associadas em outros ligamentos.

Os testes clínicos servem também para classificar a extensão da lesão, de acordo com o grau de posteriorização da tíbia em relação ao fêmur com o joelho flexionado a 90 graus. Quanto maior a posteriorização, mais instável o joelho e maior o acometimento do ligamento cruzado posterior, que pode ser classificado em três graus diferentes:

- Lesão grau I: translação até 0,5 cm;
- Lesão grau II: translação até 1 cm;
- Lesão grau III: translação acima de 1 cm.

Exames de imagem
Na fase aguda, as radiografias são importantes para que se possa descartar uma fratura por avulsão na inserção do ligamento. Nas fases crônicas, ajuda a identificar eventual artrose, principalmente femuropatelar.

A ressonância magnética é o padrão-ouro para o diagnóstico da lesão. Em alguns casos de lesões antigas, porém, o ligamento pode estar cicatrizado, porém frouxo e insuficiente. Isso não ser detectado na ressonância, mas funciona da mesma forma como se o paciente não tivesse ligamento.

Tratamento
Diferentemente do ligamento cruzado anterior, o LCP, quando lesionado, tem uma boa capacidade de cicatrização. Isso torna possível recuperar total ou parcialmente a estabilidade do joelho com o tratamento não cirúrgico, que é indicado com mais frequência. O risco de complicações e a menor previsibilidade do resultado com a cirurgia são outros fatores que tornam o tratamento não cirúrgico mais aconselhável.

Como regra geral, as lesões de grau I e grau II são tratadas sem cirurgia. Já as lesões de grau III, dependendo dos sintomas e da atividade do paciente, podem levar à indicação cirúrgica, especialmente quando ocorrem lesões associadas de outros ligamentos. Portanto, a decisão deve ser discutida caso a caso com o ortopedista especialista em joelho.

O tratamento consiste em manter o joelho imobilizado em extensão, por quatro a seis semanas, com uso de muletas e carga parcial (parte do peso na perna, parte nas muletas). Após esse período, é preciso trabalhar o fortalecimento muscular com ênfase no quadríceps, e, a seguir, iniciar o treino de equilíbrio e gesto esportivo.

Quando o paciente apresentar força semelhante nos dois joelhos, bom equilíbrio e for capaz de fazer os deslocamentos específicos do seu esporte, ele poderá retornar à prática esportiva. O tempo necessário para isso dependerá da extensão da lesão.

Tratamento cirúrgico
As cirurgias para reconstrução do LCP são realizadas, com mais frequência, por artroscopia (guiadas por vídeo). Na cirurgia, o ligamento rompido é substituído por um enxerto. Existem diversas opções de enxerto, como tendão patelar, tendões flexores, tendão quadriceptal, fáscia lata e enxerto de cadáver.

Na cirurgia, são realizados furos no osso (túneis), nos lugares onde o ligamento original ficava preso. Em seguida, o enxerto é passado por dentro destes túneis e fixado no fêmur e na tíbia, por meio de pinos específicos.

Pós-operatório
A realização de fisioterapia é essencial e deve começar já nos primeiros dias do pós-operatório, sempre sob a supervisão do fisioterapeuta e do ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia. No período de integração do enxerto, alguns exercícios são permitidos; outros, não. Com o passar das semanas, novos exercícios vão sendo introduzidos.

O paciente deve fazer uso de um imobilizador longo de joelho por quatro semanas, mantendo o joelho esticado. No início e sob orientação do fisioterapeuta, ele será retirado algumas vezes ao dia para mobilização.

O objetivo inicial é a recuperação da mobilidade do joelho, analgesia e ativação da musculatura da coxa (quadríceps). Os exercícios são intensificados após o segundo mês, mas o retorno pleno ao esporte ocorrerá apenas após um período de sete a nove meses.

fonte: PebMed, escrita por João Hollanda
imagem retirada de https://pebmed.com.br/lesoes-do-ligamento-cruzado-posterior-como-abordar/



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